Изучение этиологии и патогенеза псориаза

Транскрипт

1 С.Б. Болевич, А.А. Уразалина УДК Псориаз: современный взгляд на этиопатогенез Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва Резюме. Растущая за последнее время заболеваемость псориазом среди детей и взрослых приобретает международные масштабы, охватывая материки и континенты, создает необходимость углубления знаний и понимания этиопатогенеза заболевания. Удельный вес больных псориазом в общей структуре заболеваемости кожными болезнями по данным российских авторов составляет 7 10%, а среди стационарных больных дерматологического профиля 20 30%. Представлен обзор существующих теорий возникновения и развития заболевания, последовательно подробно рассмотрены иммунные нарушения, возникающие первично или вторично, генетические ассоциации, сопутствующие эндокринно-метаболические расстройства, создающие благоприятную платформу для реализации триггерных механизмов псориаза. Подробно освещена картина каскадных иммунных реакций, участие инфекционных агентов, нейрогенных факторов и продуктов перекисного окисления липидов в этиопатогенезе псориаза, затронута проблема псориаза у инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Так, по принятой в настоящее время гипотезе, уменьшённое количество и патологически изменённая активность CD4+ T-лимфоцитов у инфицированных вирусом иммунодефицита человека или у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита вызывают гиперактивацию CD8+ T-лимфоцитов, которые ответственны за развитие или обострение у последних псориаза. Кроме того, среди инфицированных вирусом иммунодефицита человека псориаз встречается чаще, чем в общей популяции, протекает чрезвычайно тяжело и плохо поддаётся стандартным методам терапии. Ключевые слова: псориаз, патогенез псориаза, патогистология псориаза, иммунные нарушения, генетические аспекты, эндокринно-метаболические расстройства, триггерные факторы. В настоящее время псориаз занимает лидирующее место в структуре хронических рецидивирующих кожных заболеваний вследствие убиквитарности последнего. По данным Манчестерского университета, проводившего исследования, посвященные изучению распространенности заболевания, ежегодный дебют различных форм псориаза среди детей составляет в среднем 41 чел/100 тысяч детей в год, среди взрослых этот показатель колеблется от 79 (Соединенные Штаты Америки) до 230 (Италия) человек на 100 тысяч в год. Удельный вес больных псориазом в общей структуре заболеваемости кожными болезнями, по данным российских авторов, составляет 7 10%, а среди стационарных больных дерматологического профиля 20 30% [26]. Меняется структура контингента больных псориазом: нарастает удельный вес тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания, резистентных к различным методам терапии. Псориаз это во многом идиосинкратическое мультифакториальное заболевание [1]. Множественные междисциплинарные исследования, посвященные проблеме псориаза, проведенные на территории России и за рубежом, позволили углубить знания об этиопатогенезе заболевания, однако нередко в разных исследованиях обнаруживаются противоречащие друг другу находки. Исследования различных факторов, ассоциированных с возникновением, развитием или обострением псориаза, имеют тенденцию основываться на изучении небольших, обычно госпитальных (а не амбулаторных), то есть заведомо более тяжёлых групп больных псориазом. Поэтому эти исследования нередко страдают от недостаточной репрезентативности выборки и от неспособности выявить причинно-следственные взаимосвязи в присутствии большого количества других (в том числе ещё неизвестных или невыявленных) факторов, способных влиять на характер течения псориаза. Сценарий возникновения очагов поражения при псориазе во многом зависит от влияния триггерных факторов, что, несмотря на большое разнообразие последних, приводит к специфическим гистопатологическим изменениям в коже: значительный акантос удлинением эпидермальных выростов, паракератоз, гиперкератоз в старых очагах; почти полное отсутствие зернистого слоя. Зернистый слой выражен неравномерно, под участками паракератоза отсутствует. В прогрессирующей стадии в шиповатом слое отмечается отек, экзоцитоз с образованием очаговых скоплений нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя под роговой слой, образуют так называемые микроабсцессы Мунро. В базальном и нижних рядах шиповатого слоя фигуры митоза. Соответственно удлинению эпидермальных выростов сосочки дермы удлинены и расширены, иногда колбообразно, отечны, сосуды в них извилистые, переполненные кровью. В подсосочковом слое отмечается периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов [9]. Псориаз чаще всего развивается у больных с изначально сухой, тонкой, чувствительной кожей, чем у больных с жирной или хорошо увлажняемой кожей. У 202 2(42) 2013

2 одного и того же больного псориатические элементы чаще впервые появляется на участках более сухой или более тонкой кожи, наиболее вероятнее в местах повреждения целостности кожных покровов, в том числе расчёсов, потёртостей, ссадин, царапин, порезов, в местах, подвергающихся трению, давлению или контакту с агрессивными химическими веществами, моющими средствами, растворителями (так называемый феномен Кебнера). Несмотря на то, что псориаз представляет собой системную патологию, начальные проявления дерматоза имеют очаговый или очагово-диссеминированный характер. Патологические элементы соседствуют с участками неизмененной кожи, создавая пеструю картину «мозаичности». В дальнейшем по мере прогрессирования процесса, слияния или увеличения площади очагов формируются диффузные поражения вплоть до универсальной эритродермии, что обусловлено неоднородностью иммунометаболических процессов, приводящих к накоплению продуктов метаболизма и нарушающих компенсаторные механизмы наиболее восприимчивых клеток. Клиническим отражением функционального полиморфизма клеток эпидермиса и дермы, определяющего разный порог чувствительности к триггерным механизмам, являются присущие псориазу, как и многим другим дерматозам, очаговость, зональность поражения и определенная локализация высыпаний. Эти факты иллюстрируют общебиологическую закономерность генетически обусловленную очаговость органопатологии, структурно-функциональную неоднородность реакции клеток (феномен «конституциональной мозаичности»), что проявляется избирательной устойчивостью и лабильностью отдельных клеток-мишеней к повреждающему фактору. Существующие в настоящее время теории, касающиеся этиологии и патогенеза псориаза, имеют под собой опыт клинических исследований по направлениям молекулярной биологии, цитологии, патофизиологии и дерматологии. Основную роль в возникновении и течении псориаза отводят теории иммунологических нарушений [6, 10, 12, 14, 19, 22, 26]. Согласно первой гипотезе, псориаз является первичным заболеванием кожи, при котором нарушается нормальный процесс созревания и дифференцировки клеток кожи, и наблюдается избыточный рост и размножение (пролиферация) этих клеток. При этом нарушение функции эпидермиса является первичным. Аутоиммунная агрессия Т-лимфоцитов и макрофагов против клеток кожи, их инвазия в толщу кожи и избыточная пролиферация в коже при этом является вторичной, как реакция организма на избыточное размножение «неправильных», незрелых, патологически изменённых кератиноцитов. Данные генетических исследований, позволяющие определить молекулярные механизмы и сигнальные каскадные реакции, указывают на достоверные и многократно подтвержденные положительные ассоциации псориаза с антигенами сублокусов HLA [7, 25]. Классический геномный анализ позволил идентифицировать 9 генных локусов на хромосомах, получивших название «гены предрасположенности к псориазу» (psoriasis susceptibility genes, PSORS) и номера от 1 до 9: 6р21.3 (PSOR-1), 17q (PSOR-2), 4q (PSOR-3), 1c-q21 (PSOR-4), 3q21 (PSOR-5), а также 16q, 19р, 20р. Среди них основной детерминантой предрасположенности к развитию псориаза является PSORS1, находящийся на хромосоме 6, в области генов главного комплекса гистосовместимости. Три гена в локусе PSORS1 ответственны за высокую ассоциацию с развитием псориаза: ген HLA-C, аллельный вариант HLA-Cw6, кодирующий молекулу белка MHC класса I; ген CCHCR1, аллельный вариант WWC, кодирующий оболочечный белок, в повышенных количествах обнаруживаемый в эпидермисе больных псориазом, и ген CDSN, аллельный вариант 5, кодирующий белок корнеодесмосин, экспрессируемый в гранулярном и поверхностном слоях эпидермиса.корреляционный анализ обнаружил завышенную частоту антигенов HLA-В13, В17; DR-7; Cw6 при диссеминированной каплевидной форме, В27 при артропатическом псориазе. Кроме того в настоящее время выделены два типа манифестных форм псориаза: I-й тип с положительной корреляционной связью с антигенами В13, В17 и Cw6 (у 75% таких больных заболевание возникает в молодом возрасте, в среднем до 25 лет); и II-й тип, при котором болезнь возникает значительно позднее, отсутствует связь с системой HLA и семейным анамнезом. Этот тип псориаза особенно резистентен к лечению [18]. Вторая гипотеза предполагает, что псориаз является иммунопатологическим или аутоиммунным заболеванием, при котором избыточный рост и размножение (пролиферация) клеток кожи вторичны по отношению к различным медиаторам воспаления, лимфокинам и цитокинам, продуцируемым клетками иммунной системы и/или по отношению к аутоиммунному повреждению клеток кожи, вызывающему вторичную регенеративную реакцию. Уже на раннем субклиническом этапе в результате дефекта эпидермальных структур наблюдаются активация иммунокомпетентных клеток, повышение секреции биологически активных веществ, появление иммунопатологических комплексов. Обнаруживаются отложения в пораженной коже (в паракератотическом роговом слое, вдоль базальной мембраны, в надсосочковой зоне эпидермиса), отражающие взаимодействие антигенов рогового слоя, антикорнеальных антител, IgG и комплемента. При действии триггерных факторов в наиболее уязвимых участках кожного покрова происходит первичная обработка (процессинг) антигена (аутоантигена) в эпидермисе клетками Лангерганса («внутриэпидермальные макрофаги»), которые в результате миграционной способности передают информацию, презентируя «псориатический антиген» Т-хелперам (Th0)-лимфоцитам («skinhominglymphocytes»), активизируют их с участием главного комплекса гистосовместимости. При этом антигенпрезентирующие клетки (дермальные дендритные клетки), активность и количество которых повышенов верхних слоях дермы, служат своеобразным мостиком между системами врождён- 2(42)

3 ного и приобретённого иммунитета. Они стимулируют пролиферацию цитотоксических Т-клеток-киллеров и Т-хелперов 1-го типа, секретирующих различные химические сигналы, в частности цитокины фактора некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкин (ИЛ)-1β, ИЛ-6, интерферон-γ и ИЛ-17, которые вызывают воспаление, и ИЛ-22, вызывающий усиленное размножение (пролиферацию) кератиноцитов и нарушение их нормального созревания и дифференцировки. В роли антигенного стимула, вызывающего воспаление, ангиогенез и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, как упоминалось выше, выступает дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) распадающихся кератиноцитов. Реагируя на цитокины, выделяемые дендритными и Т-клетками, кератиноциты также начинают продуцировать ряд цитокинов, в частности ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α, которые, в свою очередь, вызывают хемотаксис новых иммунных клеток в месте воспаления, их повышенную пролиферацию, дальнейшее развитие и усиление воспалительной реакции. Уровень ФНО-α и увеличение числа рецепторов к нему коррелирует с активностью псориаза [20].У больных псориазом отмечается высокий уровень ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, и ИЛ-8 при одновременном дефиците регуляторных Тh2-цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4, а также ИЛ-11, растворимых антагонистов ФНО-рецепторов и ИЛ-1[4]. При псориазе, в отличие от красного плоского лишая, повышенная продукция цитокинов наиболее отчетливо отражается на их содержании в «эпицентре» и в зоне воспалительного микроокружения и не всегда соответствует изменениям в периферической крови. Гибнущие в результате апоптоза незрелые кератиноциты высвобождают ещё больше ДНК, которая, в свою очередь, служит дополнительным антигенным стимулом для дендритных клеток. Круг замыкается. Считается, что причиной развития каскадных иммунопатологических реакций заключается в дефекте регуляторных Т-клеток-супрессоров и в нарушении секреции или работе регуляторного, противовоспалительного цитокина ИЛ-10 [28].Однако полноту картины иммунных нарушений при псориазе еще предстоит определить. Недавно было обнаружено, что модель псориаза на животных может быть воспроизведена у линии мышей, у которых полностью отсутствуют Т-лимфоциты, считающиеся первичным триггером псориаза в иммунопатологической гипотезе. Однако следует иметь в виду, что модели псориаза на животных воспроизводят лишь немногие черты, характерные для псориаза человека. Кроме того, представляется парадоксальным тот факт, что больные, страдающие от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД)а, страдают псориазом, поскольку лечение, направленное на уменьшение количества Т-клеток или их активности, в целом способствует лечению псориаза, а ВИЧ-инфекция или, тем более, СПИД сопровождается уменьшением количества Т-клеток. Особенно обращает на себя внимание тот факт, что с течением времени при прогрессировании ВИЧ-инфекции или СПИДа, увеличением вирусной нагрузки и уменьшением количества циркулирующих CD4+ T-клеток, псориаз у ВИЧ-инфицированных больных или больных СПИДом ухудшается или обостряется. В дополнение к этой загадке, ВИЧ-инфекция обычно сопровождается сильным сдвигом цитокинового профиля в сторону Th2, в то время как вульгарный псориаз у неинфицированных больных характеризуется сильным сдвигом цитокинового профиля в сторону Th1. По принятой в настоящее время гипотезе, уменьшённое количество и патологически изменённая активность CD4+ T-лимфоцитов у больных с ВИЧ-инфекцией или СПИДом вызывают гиперактивацию CD8+ T-лимфоцитов, которые ответственны за развитие или обострение псориаза упоследних. Кроме того, среди ВИЧ-инфицированных псориаз встречается чаще, чем в общей популяции, протекает чрезвычайно тяжело и плохо поддаётся стандартным методам терапии. Большинство работ, основанных на результатах клинических наблюдений, свидетельствует о развитии дерматоза после стрессовых ситуаций [2, 7, 9]. Согласно выдвинутой авторами гипотезе, под влиянием экзо- и эндогенных раздражителей из нервной ткани освобождаются нейропептиды (субстанция Р СП), которые активируют иммунокомпетентные клетки (макрофаги, лимфоциты, клетки Лангерганса) и медиаторы воспаления. СП инициирует цепь иммунных и метаболических процессов (высвобождение гистамина, гепарина, лейкотриена, простагландина D2, протеиназ), что приводит к усилению проницаемости сосудов и вазодилатации, способствуя развитию изоморфной реакции. При этом на клетках эпидермиса в очагах поражения увеличивается количество рецепторов неврального фактора роста. Чем продолжительнее и выраженнее по воздействию раздражитель, тем массивнее высвобождение нейропептидов из терминальных нервных окончаний, вплоть до развития диффузного кожного поражения. Ряд проведенных научных исследований подтверждает, что псориазу часто сопутствует микозная (кандидоз) и/или бактериальная (эпидермальный и золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк) инфекция [9]. Некоторые ученые относят их к пусковым факторам развития псориаза, другие специалисты считают данный факт следствием вторичного присоединения инфекции, так как при определенных условиях микрофлора приобретает агрессивные свойства, индуцируя десквамацию эпидермиса и воспалительную реакцию кожи. Кроме того, факторами риска, способствующими рецидивированию псориаза, являются кишечный дисбактериоз и связанные с ним нарушения пищеварительного тракта, интоксикация и повышенная резорбция суперантигенов. В конце XIX века были описаны случаи развития псориаза после острых лихорадочных заболеваний (полиартрита, гриппа, скарлатины и др.). Особая роль принадлежит хроническому тонзиллиту, тонзиллофарингиту, ларингиту. В настоящее время признано значение стрептококковой суперинфекции в развитии каплевидного псориаза на фоне иммунопатологической реакции организма и влияние суперантигена, стимулирующего активность СD8-позитивных Т-лимфоцитов, и 204 2(42) 2013

Это интересно:  Глюконат кальция при псориазе

4 отмечена четкая связь пустулезной формы псориаза с очаговой инфекцией. Как правило, тяжесть протекания и частота рецидивов у больных псориазом сопряжены с эндокринными и метаболическими нарушениями. Среди наиболее распространенных общий дефицит мелатонина, подавляющего антиоксидантную, иммуномодулирующую и противовоспалительную активность в организме [3]. Нарушение суточного паттерна его секреции (отсутствие или слабая выраженность ночного секреторного пика и, напротив, патологически повышенный уровень мелатонина в дневные часы) может объяснить нередко наблюдаемую у больных псориазом ночную бессонницу, дневную сонливость, вялость и апатию, депрессию, повышенную тревожность. Данные проведенных исследований указывают на повышенный уровень гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 в крови, высокий уровень продукции инсулина при растущем снижении чувствительности тканей к инсулину (нарастающая инсулинорезистентность тканей). Существует предположение, что высокие показатели гормона роста, инсулиноподобного фактора роста и инсулина оказывают влияние на патогенез псориаза, поскольку являются факторами роста для многих тканей, в том числе и для кератиноцитов. В пользу данного предположения свидетельствует положительный терапевтический эффект у больных псориазом при использовании препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину и понижающих его секрецию. Сравнительный анализ выявил широкую распространенность и более тяжелые формы псориаза среди женщин репродуктивного и раннего менопаузального периода. В дополнение к этому была отмечена возможная временная полная ремиссия в период беременности с последующим рецидивом после родов. В связи с этим было выдвинуто предположение о возможной роли половых гормонов и возможном субклиническом гипогонадизме у этих больных. Попытка лечения псориаза тестостероном у мужчин и прогестероном и эстриолом у женщин принесла некоторые положительные результаты. У части больных псориаз ассоциирован с аутоиммунным тиреоидитом или с субклиническим или клинически выраженным снижением функции щитовидной железы (гипотиреозом), недостаточностью коры надпочечников (болезнь Аддисона), ревматическими заболеваниями. На основании проведенных исследований о состоянии свободно-радикальных реакций у больных псориазом [2] обнаружена достоверная активация процессов свободнорадикального окисления, выражающаяся в возрастании уровня малонового диальдегида в плазме и тетразолиевой активности гранулоцитов на фоне истощения антиоксидантной защиты организма, отражающегося в угнетении церулоплазмина плазмы и каталазы эритроцитов. Установлена прямая корреляция между активностью свободнорадикальных процессов и тяжестью клинического течения у больных. Продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ), лежащего в основе свободнорадикальных реакций, являются предшественники простагландинов и их производных тромбоксанов и простациклина. Постоянно протекающие в клеточных мембранах реакции пероксидации способствуют обновлению их липидного состава и поддержанию соответствующей активности всех липидзависимых мембраносвязанных ферментов, к которым относятся практически все ферментные системы организма. ПОЛ, таким образом, является необходимым участником поддержания структурного гомеостаза организма. Для поддержания ПОЛ на определенном оптимальном уровне в организме фунционирует несколько компонентов антиоксидантной системы организма, отличающихся по своим свойствам [2]. Этими компонентами являются различные антиоксиданты, которые представлены различными соединениями: витамины К, Е, С, мочевая, тиоктовая или α-липоевая и аскорбиновая кислоты, коэнзим Q, каротиноиды, билирубин, супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, глутатионтрансфераза. Нарушения в гомеостазе окислительновосстановительных процессов приводят к окислительной деструкции белков и липидов клеточных мембран с изменением функциональной активности рецепторного аппарата клетки и конформационному изменению молекул, а также нарушению работы лизосомального аппарата клеток кожи, ответственных за кератинизацию, пигментацию, рост волос и кожную секрецию. В результате патологических каскадных реакций ПОЛ формируется платформа для реализации триггерного механизма развития псориаза и/или нарастания степени тяжести течения псориаза. Заключение. Представленные в литературе данные свидетельствуют о том, что механизм возникновения и развития псориаза требует дальнейшего углубленного исследования. Междисциплинарные клинические исследования подтверждают мультифакториальность заболевания и позволяют выдвинуть в доминирующую позицию этиопатогенетическую теорию иммунных нарушений на фоне генетической предрасположенности. Важно учитывать функциональную целостность организма для представления полноты картины происходящих сопутствующих эндокриннометаболических нарушений, создающих благоприятную платформу как для дебюта заболевания, так и для частого рецидива и нарастания тяжести течения заболевания. Возможно, научно-технический прогресс в молекулярной биологии, цитологии и биохимии уже в ближайшем будущем заполнит существующие «пробелы» в картине научного понимания этиологии и патогенеза псориаза. Литература 1. Айзятулов, Р.Ф. Значение факторов риска в возникновении и течении псориатической болезни / Р.Ф. Айзятулов, В.В. Юхименко // Вестн. дерматол. и венерол С Барабой, В.А. Перекисное окисление и стресс / В.А. Барабой, И.И. Брехман. СПб.: Наука, с. 2(42)

Псориаз (чешуйчатый лишай) – хроническое незаразное заболевание, поражающее кожу, ногти и суставы. Характеризуется появлением на коже мономорфной сыпи: узелков ярко-розового цвета, покрытых серебристыми чешуйками. Элементы сыпи могут сливаться в различные конфигурации, напоминающие географическую карту. Сопровождается умеренным кожным зудом. Псориаз ухудшает внешний вид кожи, доставляет психологический дискомфорт пациенту. При поражении суставов развивается псориатический артрит. Опасен генерализованный пустулезный псориаз беременных, ведущий к поражению плода и выкидышу.

Псориаз – широко распространенное хроническое кожное заболевание, характеризующееся мономорфной сыпью из плоских папул, имеющих тенденцию к слиянию в крупные бляшки, которые очень быстро покрываются рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. Псориаз имеет волнообразное течение, заболеваемость – 2% от всего населения, диагностируется одинаково как у мужчин, так и у женщин.

Причины возникновения и патогенез псориаза

Этиология и патогенез псориаза до конца не изучены, но результаты исследований дают основание полагать, что наследственная, инфекционная или неврогенная природа наиболее вероятны. Наследственную природу псориаза подтверждают факты, что заболеваемость выше в тех семьях, в которых псориаз уже был диагностирован, кроме того у монозиготных близнецов концентрация заболеваемости тоже выше, чем в остальных группах. Инфекционная этиология псориаза сводится к наличию измененных комплексов и включений, как при вирусной инфекции, но, однако идентифицировать вирус пока не удается.

И, на сегодняшний день, псориаз считают мультифакторным заболеванием с долей генетических и инфекционных компонентов. В группу риска по заболеваемости псориазом попадают люди с постоянной травматизацией кожи, с наличием хронических стрептококковых инфекций кожи, с нарушениями вегетативной и центральной нервной системы, с эндокринными нарушениями, кроме того злоупотребление алкоголем повышает вероятность возникновения псориаза.

Клинические проявления псориаза

Первичным элементом псориаза является одиночная папула розового или красного цвета, которая покрыта большим количеством рыхлых серебристо-белых чешуек. Важным диагностическим признаком является триада псориаза: феномен стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения при соскабливании чешуек.

В стадии развития псориаза высыпаний немного, постепенно в течение месяцев и даже лет их количество увеличивается. Псориаз очень редко дебютирует интенсивными и генерализованными высыпаниями, такое начало можно наблюдать после острых инфекционных заболеваний, тяжелых нервно-психических перегрузок и после массивной медикаментозной терапии. Если псориаз имеет такое начало, то высыпания отечные, имеют ярко-красный цвет и быстро распространяются по всему телу, псориатические бляшки гиперемированны, отечны и нередко зудят. Папулы локализуются на сгибательных поверхностях, особенно в области коленных и локтевых суставов, на туловище и волосистой части головы.

Для следующей стадии псориаза характерно появление новых, уже небольших элементов на местах расчесов, травм и потертостей, эта клиническая особенность называется феноменом Кебнера. В результате периферического роста, вновь возникшие элементы сливаются с уже имеющимися и образуют симметричные бляшки или располагаются в виде линий.

В третьей стадии псориаза интенсивность периферического роста бляшек снижается, а их границы становятся более четкими, цвет пораженной кожи приобретает синюшный оттенок, наблюдается интенсивное шелушение на всей поверхности элементов. После окончательной остановки роста бляшек псориаза по их периферии образуется псевдоатрофический ободок — ободок Воронова. При отсутствии лечения псориаза бляшки утолщаются, иногда можно наблюдать папилломатозные и бородавчатые разрастания.

Это интересно:  Берут ли парней в армию с псориазом?

В стадии регресса симптоматика псориаза начинает угасать, при этом нормализация кожи идет от центра пораженной поверхности к периферии, сначала исчезает шелушение, нормализуется цвет кожных покровов и в последнюю очередь исчезает инфильтрация тканей. При глубоких поражениях псориазом и при поражениях тонкой и рыхлой кожи иногда может наблюдаться временная гипопигментация после очищения кожи от высыпаний.

Экссудативный псориаз отличается от обычного наличием корко-чешуек на бляшках, которые образуются за счет пропитывания экссудатом, в складках тела может быть мокнутие. В группу риска по заболеваемости экссудативным псориазом попадают больные сахарным диабетом, люди с гипофункциями щитовидной железы (гипотиреоз) и имеющие избыточную массу тела. Пациенты с такой формой псориаза отмечают зуд и жжение на пораженных участках.

Псориаз, протекающий по себорейному типу, локализуется на участках, склонных к себорее. Большое количество перхоти не позволяет вовремя диагностировать псориаз, так как она маскирует псориатическую сыпь. Со временем участки кожи, пораженной псориазом, разрастаются и переходят на кожу лба в виде «псориатической короны».

У людей, которые заняты тяжелым физическим трудом, чаще встречается псориаз ладоней и подошв. При таком виде псориаза основная часть высыпаний локализованы на ладонях, на теле встречаются лишь единичные участки сыпи.

Пустулезные формы псориаза начинаются с одного небольшого пузырька, который быстро перерождается в пустулу, а при вскрытии образует корку. В дальнейшем процесс распространяется на здоровую кожу в виде обычных псориатических бляшек. При тяжелых формах генерализованного пустулезного псориаза на инфильтрированной коже могут появляться внутриэпидермальные мелкие пустулы, которые сливаясь, образуют гнойные озера. Такие пустулы не склонны к вскрытию и подсыхают в коричневые плотные корочки. При пустулезных формах псориаза поражения симметричные, часто в процесс вовлекаются ногтевые пластины.

Артропатическая форма псориаза является одной из тяжелых, наблюдается боль без деформации сустава, но в некоторых случаях сустав деформируется, что приводит к анкилозу. При псориатических артритах симптоматика псориаза со стороны кожи может наступить гораздо позже, чем артралгические явления. В первую очередь поражаются мелкие межфаланговые суставы и уже позднее в процесс вовлекаются крупные суставы и позвоночник. Из-за постепенно развивающегося остеопороза и деструкции суставов артопатическая форма псориаза часто заканчивается инвалидизацией больных.

Помимо высыпаний на коже при псориазе наблюдаются вегетодистонические и нейроэндокринные расстройства, в моменты обострений пациенты отмечают повышение температуры. У некоторых больных псориазом может быть астенический синдром и атрофия мышц, нарушения работы внутренних органов и симптомы иммунодефицитов. Если псориаз прогрессирует, то висцеральные нарушения становятся более выраженными.

Псориаз имеет сезонное течение, большая часть рецидивов наблюдаются в холодное время года и очень редко псориаз обостряется летом. Хотя в последнее время смешанные формы псориаза, рецидивирующие в любое время года, диагностируют все чаще.

Диагностика псориаза

Диагноз ставят дерматологи на основании внешних кожных проявлений и жалоб пациента. Для псориаза характерна псориатическая триада, в которую входят феномен стеаринового пятна, феномен псориатической пленки и феномен кровяной росы. При поскабливании даже гладких папул усиливается шелушение, и поверхность принимает сходство со стеариновым пятном. При дальнейшем поскабливании после полного удаления чешуек происходит отслойка тончайшей нежной просвечивающей пленки, которая покрывает весь элемент. Если продолжить воздействие, то терминальная пленка отторгается и обнажается влажная поверхность, на которой возникает точечное кровотечение (капелька крови, напоминающая каплю росы).

При атипичных формах псориаза необходимо проводить дифференциальную диагностику с себорейной экземой, папулезной формой сифилиса и розовым лишаем. При гистологических исследованиях выявляется гиперкератоз и почти полное отсутствие зернистого слоя дермы, шиповатый слой дермы отечен с очагами скоплений нейтрофильных гранулоцитов, по мере увеличения в объеме такого очага, он мигрирует под роговой слой дермы и образует микроабсцессы.

Лечение псориаза

Лечение псориаза должно быть комплексным, вначале применяются местные лекарственные препараты, а курсовое медикаментозное лечение подключают при неэффективности местного лечения. Соблюдение режима работы и отдыха, гипоаллергенная диета, избегание физических и эмоциональных нагрузок имеют большое значение в терапии псориаза.

Седативные препараты, такие как настойка пиона и валерианы снимают нервную возбудимость пациентов, тем самым снижая выброс в кровь адреналина. Прием антигистаминных препаратов нового поколения уменьшает отечность тканей и препятствует экссудации. Тавегил, Фенистил, Кларитидин, Телфаст не вызывают сонливости и имеют минимум побочных эффектов, что позволяет больным псориазом вести привычный образ жизни.

Применение легких диуретиков при экссудативной форме псориаза уменьшает экссудацию и как следствие уменьшает образование обширных слоистых корочек. Если имеются поражения со стороны суставов, то показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома – Ортофен, Напроксен и препараты, содержащие ибупрофен в качестве активного вещества. Если же псориатические нарушения в суставах более серьезные, то используют лечебные пункции суставов с внутрисуставным введением бетаметазона и триамцинолона.

При пустулезной форме псориаза, псориатических поражениях ногтей и при эритродермическом псориазе ароматические ретиноиды назначаемые сроком не менее месяца дают хороший эффект. Применение кортикостероидов оправдано лишь при кризах псориаза, препараты пролонгированного действия, например Дипропсан с последующим плазмофорезом позволяют быстро купировать псориатический криз.

Такие физиотерапевтические процедуры, как парафиновые аппликации, УФ-облучение показаны при разных формах псориаза. В прогрессирующей стадии псориаза применяют противовоспалительные мази, если имеется инфекционный процесс, то мази с антибиотиком. Эффективно лазерное лечение псориаза и фототерапия. При переходе псориаза в стационарную стадию показаны кератолитические мази и кремы, например салициловая, ретиноевая и Бенсалитин. Проводится криотерапия псориатических бляшек. Если псориазом поражена волосистая часть головы, то применяют низкопроцентные серно-салициоловые мази, так как при увеличении содержания салициловой кислоты мазь оказывает ярко выраженный кератолитический эффект.

В стадии обратного развития местно применяют редуцирующие мази, постепенно увеличивая их концентрацию. Это дегтярная, ихтиоловая и нафталановая мази или же мази, содержащие в себе эти компоненты. Местное применение низко концентрированных корикостероидных мазей показаны на всех стадиях псориаза. Препараты, которые модулируют пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов являются перспективным направлением в современной терапии псориаза. В период реабилитации санаторно-курортное лечение с сульфидными и радоновыми источниками помогают добиться стойкой и длительной ремиссии.

Профилактика псориаза

Специфической профилактики псориаза не существует, но после дебюта заболевания, необходимо принимать седативные препараты, проводить курсы витаминотерапии и коррекцию заболеваний, которые провоцируют рецидивы псориаза.

Своевременная терапия псориаза позволяет добиться длительной ремиссии и является профилактикой осложненных форм заболевания.

Изучение этиологии и патогенеза псориаза

Псориаз (чешуйчатый лишай) – хронический рецидивирующий дерматоз с гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, изменением в различных органах и системах.

Псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов, которым страдает от 1 до 5 % населения мира. Для России этот показатель по официальным данным составляет 2 % (более 2,8 млн человек).

Изучение заболеваемости по Чувашской Республике за 10-летний период (с 2003 по 2012 гг.) выявило тенденцию к росту хронического дерматоза (1,3 на 1000 населения в 2003 г. и 1,8 на 1000 населения в 2012 г.).

Для эффективного лечения данного заболевания необходимо четкое определение этиопатогенетического лечения, что на сегодня не представляется возможным ввиду слабой изученности этой стороны вопроса.

Нами проведен анализ литературных данных, который показал разницу во взглядах на этиологию и патогенез хронического рецидивирующего дерматоза.

Псориаз может сопровождаться изменениями в различных органах и системах – опорно-двигательной, пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, репродуктивной [3, 4, 10, 13, 15]. Накопленные данные позволяют рассматривать это заболевание как системную «псориатическую болезнь» с преимущественно кожными проявлениями [18].

На основании анализа многочисленных исследований, которые были проведены на протяжении десятилетий, можно выделить ряд концепций его развития: инфекционно-иммунологическую, генетическую, обменную, нейроэндокринную.

Рассмотрим инфекционно-иммунологическую теорию. Бактериальная и вирусная инфекции способны сенсибилизировать организм через систему Т-супрессоров и оказывать воздействие на базальную мембрану дермы, завершаясь активизацией синтеза циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) и приводя к развитию гиперпролиферации клеток эпидермиса. Рядом авторов установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, становятся ведущими механизмами в развитии псориаза. Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь, проявляющуюся в виде иммунозависимого дерматоза [9]. Т- и В-звенья иммунитета выполняют важную роль в процессе поддержания адаптации и саморегуляции организма. Наибольшее значение в развитии псориаза отводится изменениям в Т-клеточной системе, преобладают реакции Т-хелперов 1 типа, в крови снижается иммунорегуляторный индекс. Выявлена связь с увеличением количества Т-лимфоцитов (в основном Т-хелперов) в пораженных участках кожи при их значительном дефиците в периферической крови.

Одним из факторов иммунопатогенеза псориаза является миграция активированных Т-лимфоцитов с кожно-лимфоцитарным антигеном в кожу после их взаимодействия с антигенпрезентующими клетками (дендритными клетками – ДК) эпидермиса в регионарных лимфоузлах. ДК представляют большой класс моноцитов, которые всегда в значительном количестве обнаруживаются в области псориатических высыпаний. В коже присутствуют Th-1 типа продуцирующие провоспалительные цитокины ИЛ-2, гамма-интерферон и фактор некроза опухоли – альфа (ФНО-альфа), вызывающие клеточно-опосредованный иммунный ответ, и Th-2 типа, продуцирующие провоспалительные цитокины – ИЛ-4, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13, приводящие преимущественно к развитию гуморального иммунного ответа [1]. Инфильтрирующие кожу Т-лимфоциты (преимущественно Th-1-клетки), клетки моноцитарно-макрофагальной системы и кератиноциты вырабатывают провоспалительные цитокины, способствующие гиперпролиферации и нарушению дифференцировки кератиноцитов. Кератиноциты пораженных участков, в свою очередь, вырабатывают цитокины, которые поддерживают активированное состояние Т-клеток.

Также в ряде исследований рассматривается генетическая концепция развития данного заболевания. По мнению авторов, псориаз является генодерматозом, при котором генетически детерминированные особенности иммунной системы организма обуславливают состояние предрасположенности к заболеванию, которая может реализоваться в течение всей жизни при воздействии триггерных факторов [11, 16, 18].

Не оставлены без внимания обменная и нейроэндокринная концепции развития псориаза. Данная теория освещена в работах Г.Н. Марининой. Основной обмен у пациентов с псориазом замедлен. Нередко выявляются значительные нарушения азотистого обмена. Одним из проявлений изменений азотистого метаболизма при псориазе может быть гиперурикемия, обусловленная гиперпродукцией иммунных комплексов вследствие ускоренного метаболизма пуринов в активно пролиферирующих клетках кожи. Нарушение белкового обмена сопровождается диспротеинемией, снижением содержания альбуминов, возрастанием альфа, бета- и гамма-глобулинов и, соответственно, понижением альбумино-глобулинового коэффициента. У больных псориазом обнаружены нарушения липидного обмена, проявляющиеся гиперхолестеринемией и гиперлипидемией [21]. Обмен витаминов при псориазе также нарушен, что снижает адаптационные возможности организма. Содержание витамина С снижено в крови, повышено в коже; витаминов А, В6, В12 – снижено в крови. Аналогичные измененные соотношения наблюдаются между содержаниями меди, цинка и железа [9, 8, 13].

Это интересно:  Если псориаз на голове выпадают ли волосы?

Нередко при псориазе наблюдаются функциональные нарушения нервной системы; важнейшими пусковыми механизмами возникновения и обострения псориаза являются нервно-психическая травма, стрессовые состояния, длительное напряжение [8].

В работах [4, 10] отмечена взаимосвязь между псориазом и микрофлорой кишечника, а также состоянием кишечной стенки и ее проницаемости. Некоторые ученые определяют ее как кишечную теорию развития псориаза.

При проведении морфологического исследования биоптатов, полученных из разных отделов желудочно-кишечного тракта, были выявлены выраженные дегенеративно-дистрофические изменения покровного и железистого гастроинтестинального эпителия с деструкцией функционально ведущих цитоплазматических органелл эпителиоцитов. Г.И. Непомнящих и соавт. [12] определяют указанные изменения как «псориатическую гастроинтестинопатию» и предполагают ее вторичность по отношению к кожным проявлениям. Повреждение эпителия приводит к нарушению процессов секреции и всасывания. В толстой кишке в первую очередь страдает функция всасывающего аппарата колоноцитов. Обнаружена прямая зависимость между длительностью псориаза и степенью дистрофии слизистой оболочки толстой кишки.

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки обнаружено увеличение числа тучных клеток и эозинофилов, увеличение числа дуоденальных внутриэпителиальных лимфоцитов. Описано сглаживание (атрофия) слизистой оболочки тонкой кишки (укорочение ворсинок) у значительной части больных псориазом. Считают, что при псориазе патологический процесс затрагивает все слои тонкой кишки независимо от распространенности кожного процесса, давности заболевания, наличия энтеральных или колитических жалоб. При этом практически всегда выявляется лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки [5].

Заслуживает отдельного внимания концепция развития псориаза Н.Г. Короткого и М.Ю. Песляка, cочетающая в себе кишечную и инфекционно-иммунологическую теории [6]. Основатели данной теории рассматривают развитие болезни как процесс постепенного накопления BSP-антигенов в коже, приводящий к гиперпролиферации эпидермоцитов и активизации иммунного ответа. B.S. Baker [17] с коллегами показали, что основными β-стрептококковыми антигенами (BS-антигенами), провоцирующими и поддерживающими хронический псориаз, являются BSP-антигены (b-Streptococci Proteins) – стрептококковые клеточные и мембранные белки, являющиеся продуктами распада BS.

Однако в этих исследованиях не выяснили причины присутствия BS-антигенов в коже после прекращения фокальной BS-инфекции или в тех многочисленных случаях, когда такой инфекции не было. Позже было высказано предположение, что единственное место, где стрептококки могут не проявлять свою патогенность – это слизистая кишечника. Они могут существовать здесь в течение всей жизни пациента, являясь комменсалами. Заселение слизистой BS-колониями начинается с толстой кишки. При этом, если нарушена проницаемость белков, может возникнуть псориаз. Если не принимаются меры к устранению BS из толстой кишки, а моторика и состояние кишечника пациента таковы, что вероятность заброса BS из толстой кишки в тонкую велика (запоры, слабая баугиниева заслонка), то BS начнут заселение тонкой кишки. Продукты распада стрептококков при их гибели (в том числе, BSP-антигены) попадают в кровь, достигают кожи.

Некоторые российские и зарубежные ученые определяют псориаз как хронический дерматоз мультифакторной природы, для которого характерны гиперпролиферация и нарушение дифференцировки кератиноцитов с развитием воспалительной инфильтрации в дерме, опосредованной активированными Т-клетками и антигенпрезентующими клетками [7, 14].

Неоднозначным остается вопрос патогенеза псориаза. В последние годы сформировался взгляд, что патологические изменения в коже инициируются под влиянием ИЛ-1 и ФНО-альфа, синтезируемых кератиноцитами, активированными под влиянием внешних факторов [20].

Приведенный анализ литературных данных показал, что природа антигенной стимуляции при псориазе не установлена. До сих пор открытым остается вопрос, что же является первичным: гиперактивация Т-лимфоцитов с последующим каскадом иммунных реакций или гиперпролиферация кератиноцитов.

Ввзаимодействие различных типов иммунокомпетентных клеток, опосредованное цитокиновым каскадом Th-1 типа, приводит к формированию характерного псориатического фенотипа. В очагах поражения происходит гиперпролиферация кератиноцитов, а также нарушение их дифференцировки, которое гистологически проявляется резким межсосочковым акантозом с наличием тонких эпидермальных выростов, исчезновением зернистого слоя эпидермиса, паракератозом. Время транзита кератиноцитов из базального слоя эпидермиса к поверхности кожи значительно меньше, чем в норме. В роговой слой и паракератотические участки эпидермиса в прогрессивную стадию мигрируют нейтрофилы, которые образуют микроабсцессы Мунро. Сосочковый слой дермы инфильтрируется лимфоцитами и гистиоцитами с примесью нейтрофилов. Капилляры терминальных аркад сосочкового слоя дермы расширяются, удлиняются, становятся фенестрированными [1].

Таким образом, до настоящего времени неоднозначность суждений об этиологии и патогенезе псориаза не позволяет представить четкую схему этиопатогенетических звеньев в развитии данного заболевания. Это в свою очередь ставит вопрос дальнейшего изучения в линейку приоритетных, в связи с ростом заболеваемости и отсутствием эффективных методов лечения [2].

Рецензенты:

Алексеев В.В., д.б.н. профессор, декан факультета естественнонаучных дисциплин, ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный педагогический университет им. И.Я. Яковлева», г. Чебоксары;

Денисова Т.Г., д.м.н., профессор, проректор АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей», г. Чебоксары.

Этиология и патогенез псориаза

Для успешного лечения многих заболеваний и изобретения новых способов терапии медикам и ученым необходимо собрать как можно больше информации о том или ином недуге. Псориаз, этиология и патогенез которого помогают сформировать четкую картину о заболевании, представляет собой весьма распространенное кожное заболевание хронического характера. На сегодняшний день полного представления о недуге нет. Причины болезни также до конца не определены, существуют лишь предположения, которые подтверждены в той или иной мере на практике.

Проявляется чаще всего псориаз на теле в области кожных складок, на коленях, локтях, стопах, ладонях, в паху, на волосистой части головы. Далее в статье выясним патогенез псориаза и его этиологию.

Основные признаки болезни

Существует множество видов псориаза. Все они различаются по своим проявлениям, течению, формам. Однако в медицинской практике все же выделяют симптомы, характерные для всех форм заболевания. Благодаря наличию тех или иных признаков можно определить заболевание с большой точностью. Диагностировать у человека псориаз можно по наличию так называемой псориатической триады. Под данным понятием подразумеваются следующие симптомы:

Стеариновые пятна

В преимущественных количествах случаев бляшки, появляющиеся на теле пациента во время течения заболевания, укрыты чешуйками. Шелушение кожи начинается из-за отслоения клеток дермы в результате патологически быстрого деления. Между слоями кожи скапливаются воздушные пузырьки, утрачиваются межклеточные связи, результатом является сильное шелушение и зуд. Внешне картина очень напоминает стеарин. Чешуйки легко отслаиваются, при их соскабливании образовываются новые.

Терминальная пленка

При случайном или искусственном удалении чешуек под ними можно наблюдать гладкую блестящую поверхность ярко-алого цвета. Пленка очень тонкая, легко повреждается. Даже обычная царапина может повредить нежную поверхность и спровоцировать кровотечение.

Кровавая роса

При устранении или повреждении пленки на коже можно наблюдать кровотечение незначительного характера. Чаще всего это несколько капель, выступающих в области пятна и на его границах со здоровой кожей.

Этиология и патогенез псориаза отличается в зависимости от вида недуга. Далее рассмотрим формы заболевания более подробно.

Течение вульгарного псориаза

Вульгарный, или как называют его в медицинской практике простой, относится к наиболее частым видам недуга. Диагностируется он в 80-90% случаев всех больных. К симптомам вульгарного псориаза можно отнести следующие проявления:

  1. Предвестником возникновения болезни может стать сухость и легкое покраснение кожных покровов человека. Отмечается некое чувство раздражительности и дискомфорта.
  2. Далее в определенных местах появляются розовые или красные пятна круглой или овальной формы.
  3. Спустя некоторое время высыпания укрываются характерными для псориаза чешуйками. Шелушение может носить умеренный или интенсивный характер. Чешуйки имеют серый, желтоватый или белый оттенок.

Высыпания при простом псориазе характеризуются симметричным появлением на теле. В ходе течения заболевания бляшки увеличиваются в количестве, разрастаются и сливаются между собой, образовывая обширные участки поражения.

По данным статистики чаще всего первые появления бляшек и обострение недуга отмечается у пациентов с наступлением холодов, то есть осенью и зимой. Также стоит отметить волнообразный рецидивирующий характер патологии. Возникая однажды, псориаз преследует пациента на протяжении всей жизни, периодически обостряясь.

Для вульгарного псориаза характерно несколько стадий течения. К ним относят прогрессирующую, стационарную и стадию регресса. На первой стадии происходит рост новых бляшек, симптомы ярко-выражены, наблюдаются такие признаки как сильный зуд, шелушение, покраснение кожи и воспалительный процесс. Вторая стадия подразумевает замедление и остановку роста высыпаний. Симптомы притупляются, снижается зуд и воспаление. Регрессирующая стадия характеризуется очищением дермы, полным исчезновением симптомов и проявлений болезни.

Особенности псориаза волосистой части головы

Данный вид патологии возникает как самостоятельное заболевание, так и на фоне других видов недуга. Начинается псориаз волосистой части головы с появлением сильного зуда в области затылка, висков или лба. Бляшки появляются как единичного характера, так и в множественном числе. Нередко кожа в местах поражений мокнущая, сильно трескается, укрыта белыми чешуйками. Осложняется течение болезни постоянными повреждениями пятен в результате расчесывания, а также невозможностью обработать бляшки из-за наличия волос. К тому же нередко отмечается присоединение бактериальной и грибковой инфекции. Кроме медицинской проблемы заболевание очень неприятно внешне.

Псориаз сгибательных поверхностей

Нередко псориатические высыпания наблюдаются у пациентов в области коленных и локтевых составов. Также патология может возникать под мышками, в паховой области и складках кожи. Бляшки довольно болезненны. Течение болезни усугубляется частыми трениями пораженных участков и потливостью пациента. Обострение и первые появления данной формы отмечается у больных в весенне-летний период.

Каплевидный псориаз

Высыпания имеют форму капель. Преимущественно бляшки небольшого диаметра. Особенностью данного вида является отсутствие характерных для псориаза чешуек. При неправильном или недостаточном лечении болезнь прогрессирует и поражает довольно обширные участки кожи. Локализация бляшек отмечается на спине, ногах, области живота, груди и других участков тела.

Экссудативная форма заболевания

Одна из тяжелейших форм болезни. Диагностируется не часто, однако протекает с ярко-выраженными симптомами и общим ухудшением состояния больного. В ходе течения недуга на теле пациента появляются так называемые пустулы. Отсюда и другое название вида – пустулезный псориаз. Симптомы недуга следующие:

Статья написана по материалам сайтов: docplayer.ru, www.krasotaimedicina.ru, fundamental-research.ru, 1psoriaz.net.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий